健康保険電子資格確認解説

健保法第3条第13項・第63条の2

電子資格確認（オンライン資格確認）とは

健保法第3条第13項e-Gov↗

電子資格確認とは、被保険者証の代わりにマイナンバーカードのICチップまたは
健康保険の被保険者番号等の記録（QRコード等）を医療機関等の端末で読み取り、
オンラインで保険資格を確認する仕組みをいう。

保険医療機関等への義務化（2023年4月〜）

健保法第63条の2e-Gov↗

2023年4月から、保険医療機関・保険薬局は原則としてオンライン資格確認体制の整備が義務となった。
正当な理由なく整備しない場合、指定取消の対象となりうる。

項目	内容
義務化開始	2023年（令和5年）4月1日
猶予・例外	廃止予定の医療機関等は猶予措置あり
整備内容	カードリーダー設置・専用ソフト導入・ネット接続等
義務違反の効果	保険医療機関指定の取消対象（正当な理由がない場合）

マイナ保険証（マイナンバーカード利用）

マイナンバーカードを健康保険証として利用する「マイナ保険証」は、
電子資格確認の中心的な手段。2024年12月2日に紙の保険証の新規発行が終了し、
マイナ保険証（またはマイナンバーカードを持たない者への「資格確認書」）に移行。

手段	対象	内容
マイナ保険証	マイナンバーカード保有者	カードのICチップで医療機関が資格確認
資格確認書	マイナンバーカード非保有者等	保険者が発行する書類（紙保険証の代替）
旧来の保険証	経過措置（最大1年間有効）	2024年12月1日以前発行分は最大1年間使用可

限度額適用認定証の電子化

マイナ保険証でのオンライン自動確認e-Gov↗

マイナ保険証（電子資格確認）を利用すると、
限度額適用認定証を医療機関窓口に提示しなくても、高額療養費の限度額が自動的に適用される。

← 従来は別途「限度額適用認定証」を保険者に申請して医療機関に提示する必要があった。

電子資格確認の仕組み

① 患者がマイナンバーカードを医療機関のカードリーダーにかざす
② 医療機関の端末がオンラインで社会保険診療報酬支払基金のシステムに照会
③ 支払基金が保険者（協会けんぽ・健保組合等）のデータベースと照合
④ 保険資格の有効性・限度額情報等を医療機関に返信
⑤ 医療機関が窓口負担を適正に徴収

試験対策ポイント

1. 根拠条文は健保法第3条第13項・第63条の2e-Gov↗

電子資格確認の定義は健保法第3条第13項。医療機関への義務は第63条の2。
2023年4月から保険医療機関への導入義務化。

2. 紙保険証は廃止（2024年12月〜）

2024年12月2日以降、紙の被保険者証の新規発行は終了。
マイナ保険証または「資格確認書」に移行。既存の紙保険証は最大1年間有効の経過措置あり。

3. 限度額適用認定証が不要になる

マイナ保険証（電子資格確認）利用時は限度額適用認定証の提示が不要になる点が試験で問われる。
従来の手続きとの違いを理解しておく。

健康保険 電子資格確認 解説