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高額療養費 計算

健康保険法 第115条 / 令和6年度

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年齢区分
標準報酬月額の等級区分。住民税非課税者は「オ」または「低所得」を選択。
医療費
保険適用となる医療費の合計（患者自己負担 ＋ 保険者負担）。食事療養費・差額ベッド代等は除く。
同一年度内（8月〜翌7月）に3回以上限度額を超えた場合、4回目から軽減限度額が適用

計算結果

総医療費 1,000,000 円
保険者負担（7割） 700,000 円
窓口自己負担（3割） 300,000 円
自己負担限度額 87,430 円
80,100円 ＋（1,000,000円 − 267,000円）× 1%
高額療養費支給額 212,570 円
実質自己負担額 87,430 円

自己負担限度額 一覧（令和6年度）

70歳未満
区分 標準報酬月額の目安 自己負担限度額 多数回該当 自己負担割合
ア 標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円 3割
イ 標準報酬月額53〜79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円 3割
ウ 標準報酬月額28〜50万円 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% 44,400円 3割
エ 標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円 3割
オ 住民税非課税者 35,400円 24,600円 3割
70〜74歳
区分 所得の目安 外来＋入院 限度額 外来のみ上限 多数回 自己負担割合
現3 標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% ─円 140,100円 3割
現2 標準報酬月額53〜79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% ─円 93,000円 3割
現1 標準報酬月額28〜50万円 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% ─円 44,400円 3割
一般 一般（現役並み以外） 57,600円 18,000円 44,400円 2割
低2 住民税非課税 24,600円 8,000円 24,600円 2割
低1 住民税非課税・特に低所得 15,000円 8,000円 15,000円 2割

※ 70〜74歳 一般区分の外来のみは年間上限144,000円あり。75歳以上（後期高齢者）は別制度。

試験対策ポイント（健康保険法 第115条）

高額療養費の仕組み（第115条）

同一月（1日〜末日）の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給される。 限度額適用認定証を提示すれば、窓口での支払いを限度額までに抑えられる（現物給付化）。

70歳未満の区分（令和6年度）

所得区分はア〜オの5区分。ア〜ウは「基礎控除額＋（総医療費−閾値）×1%」の計算式（高額になるほど限度額も増加）。 エ（26万円以下）は57,600円の定額。オ（住民税非課税）は35,400円。

多数回該当（第115条第2項）

同一年度内（8月〜翌7月）に3回以上高額療養費が支給された場合、4回目から多数回限度額（通常の限度額より低い）が適用される。 区分ウの例：通常80,100円＋1% → 多数回44,400円。

世帯合算・合算高額療養費

同一世帯・同一月の自己負担を合算し、限度額を超えた部分が支給（21,000円以上の自己負担分のみ合算対象、70歳未満）。 70歳以上は全額合算可能。

算入されない費用

①入院時食事療養費の標準負担額　②差額ベッド代　③保険外診療（自由診療）　④正常分娩費用。 これらは高額療養費の対象外で、自己負担限度額の計算に含めない。